Показания к применению

Профилактика и лечение заболеваний, обусловленных образованием тромбов в сосудах (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легких, мерцание предсердий, инфаркт миокарда, протезирование сердечных клапанов).

Противопоказания к применению

Кровотечение или угроза развития кровотечения при некоторых тяжелых заболеваниях, бактериальный эндокардит.

Выраженная недостаточность печени или почек, тяжелые заболевания печени или почек, обтурационная желтуха, а также сахарный диабет, повышенная чувствительность к компонентам препарата, острый ДВС-синдром, дефицит белков С и S, геморрагический диатез, тромбоцитопения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, кровоизлияния в головной мозг, алкоголизм, тяжелая артериальная гипертензия, недавно перенесенные или предполагаемые сложные операции и диагностические процедуры, недостаточные возможности оценки состояния свертывающей системы крови с помощью лабораторных методов, детский возраст.

Применение при беременности и детям

Варфарекс® не следует назначать беременным женщинам в связи с выявленным тератогенным действием, развитием кровотечений у плода и гибелью плода.

Препарат выводится с материнским молоком в незначительном количестве и практически не оказывает влияния на свертываемость крови у ребенка, поэтому это лекарство можно применять в период лактации, однако желательно воздержаться от кормления грудью в первые 3 дня терапии варфарином.

Побочные действия

Наиболее частыми побочными явлениями, наблюдаемыми в период лечения антикоагулянтами, являются кровотечения и кровоизлияния в различные органы и ткани. Возможный риск развития этих побочных явлений можно существенно снизить, строго соблюдая рекомендации врача, относящиеся к приему Варфарекса®.

В отдельных случаях лечение антикоагулянтами может вызвать нарушение кровообращения в конечностях или внутренних органах. О нарушении кровообращения чаще всего свидетельствуют боли и темно-красный цвет кожи пальцев на ногах. При появлении этих симптомов следует немедленно обратиться к врачу.

Другими редко встречающимися побочными эффектами являются кожные аллергические реакции (зуд, крапивница, дерматит), тошнота, рвота, диарея, боли в животе, нарушение деятельности печени (повышение уровня печеночных ферментов в крови, желтуха), лихорадка, общая слабость, изменение картины крови, преходящее облысение.

Лекарственное взаимодействие

Высокое содержание витамина К в продуктах питания (шпинат, брокколи, салат и другие лиственные овощи) может снизить действие Варфарекса®. Используйте нормальное, сбалансированное питание, не меняйте его характер слишком резко, без консультации с врачом не используйте витамины и пищевые обогатители.

Курение может уменьшить противосвертывающее действие препарата.

Эффект Варфарекса® может изменяться под влиянием большого числа лекарственных средств.

НПВП, дипиридамол, вальпроевая кислота, ингибиторы цитохрома Р450, циметидин, хлорамфеникол, слабительные средства повышают риск развития кровотечений. Следует избегать сочетанного применения этих препаратов и Варфарекса® (циметидин можно заменить на ранитидин или фамотидин).

При необходимости лечения хлорамфениколом антикоагулянтную терапию возможно временно прекратить.

Диуретики могут снижать действие антикоагулянтов (в случае выраженного гиповолемического действия, которое может привести к увеличению концентрации факторов свертываемости).

Ослабляют действие: барбитураты, витамин К, глутетимид, гризеофульвин, диклоксациллин, карбамазепин, миансерин, парацетамол, ретиноиды, рифампицин, сукральфат, феназон, холестирамин.

Усиливают действие: аллопуринол, амиодарон, анаболические стероиды (алкилированные в положении С-17), АСК и другие НПВП, гепарин, глибенкламид, глюкагон, даназол, диазоксид, дизопирамид, дисульфирам, изониазид, кетоконазол, кларитромицин, клофибрат, левамизол, метронидазол, миконазол, налидиксовая кислота, нилутамид, омепразол, пароксетин, прогуанил, пероральные гипогликемические средства - производные сульфаниламидов, сульфаниламиды, тамоксифен, тироксин, хинин, хинидин, флувоксамин, флуконазол, фторурацил, хинолоны, хлоралгидрат, хлорамфеникол, цефалоспорины, циметидин, эритромицин, этакриновая кислота, этанол.

При использовании Варфарекса® в сочетании с вышеперечисленными препаратами необходимо проводить контроль МНО в начале и в конце лечения и, по возможности, через 2-3 недели от начала терапии.

При использовании препаратов, которые могут повысить риск развития кровотечения из-за снижения нормальной коагуляции (ингибирование факторов свертывания крови или ферментов печени), стратегия антикоагулянтной терапии должна определяться возможностью проведения лабораторного контроля. Если возможен частый лабораторный контроль, то при необходимости терапии подобными средствами дозу Варфарекса® можно уменьшить на 5-10%. Если проведение лабораторного контроля затруднено, то лечение Варфарексом® необходимо прекратить в случае необходимости назначения указанных препаратов.

Дозировка

Внутрь в один прием, желательно в одно и то же время суток. Продолжительность лечения определяется врачом в соответствии с показаниями к применению.

Контроль во время лечения

Перед началом лечения определяют международное нормализованное отношение (МНО). В дальнейшем лабораторный контроль проводят регулярно каждые 4-8 недель. Продолжительность лечения зависит от клинического состояния пациента. Лечение можно отменять сразу.

Взрослые

Пациентам с нормальной массой тела и исходным МНО менее 1,2 назначают 10,5 мг варфарина в течение трех последовательных дней. Затем доза рассчитывается в соответствии с приведенной ниже таблицей, основанной на измерении МНО на четвертый день терапии.

В амбулаторных условиях и у пациентов с с тромбофилиями (наследственной недостаточностью протеина С или S) рекомендуемая начальная доза варфарина составляет 4,5 мг в течение трех последовательных дней. Затем доза рассчитывается в соответствии с приведенной ниже таблицей, основанной на измерении МНО на четвертый день терапии.

Для пожилых пациентов, пациентов с небольшой массой тела с МНО более 1,2, или имеющих сопутствующие заболевания, или получающих какие-либо лекарственные препараты, влияющие на эффективность антикоагулянтной терапии, рекомендуемая начальная доза варфарина составляет 4,5 мг в течение двух последовательных дней. Затем доза рассчитывается в соответствии с приведенной ниже таблицей, основанной на измерении МНО на третий день терапии.

День	МНО	Доза варфарина, мг/день
1	-	10,5 (4,5*)
2	-	10,5 (4,5*)
3	<2,0	10,5 (4,5*)
	от 2,0 до 2,4	6
	от 2,5 до 2,9	3
	от 3,0 до 3,4	1,5
	>4,0	пропустить один день
4-6	<1,4	10,5
	от 1,4 до 1,9	7,5
	от 2,0 до 2,4	6
	от 2,5 до 2,9	4,5
	от 3,0 до 3,9	3
	от 4,0 до 4,5	пропустить один день, затем 1,5
	>4,5	пропустить два дня, затем 1,5
7-	от 1,1 до 1,4	недельная доза варфарина повышается на 20%
	от 1,5 до 1,9	недельная доза варфарина повышается на 10%
	от 2,0 до 3,0	доза сохраняется
	от 3,1 до 4,0	снижается на 10%
	>4,5	пропустить пока МНО не снизится до <4,5, затем продолжать лечение дозой, уменьшенной на 20%

*Обозначены начальные дозы для пациентов с наследственной недостаточностью протеина S или С.

Измерение МНО производится ежедневно до тех пор, пока не будет достигнут стабильный целевой уровень, который обычно устанавливается на 5-6 день лечения.

В случае больших отклонений в уровне МНО или у пациентов с заболеваниями печени или заболеваниями, влияющими на всасывание витамина К, интервалы измерений могут быть меньше 4 недель. Назначение новых или отмена ранее принимаемых лекарственных препаратов требует проведения дополнительных измерений МНО.

При длительной терапии корректировка проводится до недельной дозы варфарина в соответствии с приведенной выше таблицей. Если доза требует корректировки, то следующее измерение МНО должно проводиться через 1 или 2 недели после корректировки. После этого измерения продолжаются до достижения 4 недельных интервалов.

При отсутствии возможности рутинного мониторинга МНО, необходимого при применении варфарина, переходят на другие пероральные антикоагулянты (дабигатран, апиксабан, ривароксабан). При этом важно избегать одновременного применения варфарина и другого препарата в терапевтических дозах. Необходимо отменить варфарин, и далее ежедневно контролировать МНО.

При достижении МНО

Пациенты, которые ранее принимали варфарин

Рекомендуемая стартовая доза составляет двойную дозу известной поддерживающей дозы варфарина и назначается в течение первых 2 дней. Затем лечение продолжают с помощью известной поддерживающей дозы. На 5 день лечения проводят контроль МНО и коррекцию дозы в соответствии с этим показателем.

Рекомендуется поддерживать показатель МНО от 2 до 3 в случае профилактики и лечения венозного тромбоза, эмболии легочной артерии, фибрилляции предсердий, дилатационной кардиомиопатии, осложненных заболеваний клапанов сердца, протезирования клапанов сердца биопротезами.

Более высокие показатели МНО от 2,5 до 3,5 рекомендуются при протезировании клапанов сердца механическими протезами и осложненном остром инфаркте миокарда.

Дети

Данные о применении варфарина у детей ограничены.

Начальная доза обычно составляет 0,2 мг/кг в день при нормальной функции печени и 0,1 мг/кг в день при нарушении функции печени. Поддерживающая доза подбирается в соответствии с показателями МНО. Рекомендуемые уровни МНО такие же, как и у взрослых.

Решение о назначении варфарина у детей должен принимать опытный специалист. Лечение должно проводиться под наблюдением опытного педиатра. Дозы подбирают в соответствии с приведенной ниже таблицей.

I. День 1	Если базовое значение МНО от 1,0 до 1,3, то ударная доза составляет 0,2 мг/кг массы тела.
II. Дни со 2 по 4, если значение МНО:	Действия:
от 1 до 1,3	Повторить ударную дозу;
от 1,4 до 1,9	50% от ударной дозы;
от 2,0 до 3,0	50% от ударной дозы;
от 3,1 до 3,5	25% от ударной дозы;
>3,5	Прекратить введение препарата до достижения МНО <3,5, затем возобновить лечение дозой, составляющей 50% от предыдущей дозы.
III. Поддержание, если значение МНО:	Действия (недельная доза):
от 1 до 1,3	Повысить дозу на 20%;
от 1,4 до 1,9	Повысить дозу на 10%;
от 2,0 до 3,0	Без изменений;
от 3,1 до 3,5	Снизить дозу на 10%;
>3,5	Прекратить введение варфарина до достижения МНО <3,5, затем возобновить лечение дозой, на 20% меньшей, чем предыдущая.

Пациенты с печеночной недостаточностью

Нарушение функций печени увеличивает чувствительность к варфарину, поскольку печень продуцирует факторы свертывания крови, а также метаболизирует варфарин. У этой группы пациентов необходимо тщательное мониторирование показателей МНО.

Пациенты с почечной недостаточностью

У пациентов с нарушением почечной функции требуется снизить дозу варфарина и проводить тщательный мониторинг.

Плановые (элективные) хирургические вмешательства

Пре-, пери- и пост-операционная антикоагулянтная терапия проводится как указано ниже (если необходима срочная отмена перорального антикоагулянтного эффекта.

Определить МНО за неделю до назначенной операции.

Прекратить прием варфарина за 1-5 дней до операции. В случае высокого риска тромбоза пациенту для профилактики подкожно вводят низкомолекулярный гепарин. Длительность паузы в приеме варфарина зависит от МНО.

Прием варфарина прекращают:

за 5 дней до операции, если МНО>4,0;
за 3 дня до операции, если МНО от 3,0 до 4,0;
за 2 дня до операции, если МНО от 2,0 до 3,0.

Определить МНО вечером перед операцией и ввести 0,5-1,0 мг витамина К1 перорально или внутривенно, если МНО>1,8.

Принять во внимание необходимость инфузии нефракционированного гепарина или профилактического введения низкомолекулярного гепарина в день операции.

Продолжить подкожное введение низкомолекулярного гепарина в течение 5-7 дней после операции с сопутствующим восстановленным приемом варфарина.

Продолжить прием варфарина с обычной поддерживающей дозы в тот же день вечером после небольших операций, и в день, когда пациент начинает получать энтеральное питание после крупных операций.

Если Вы пропустили прием очередной дозы варфарина и заметили это в течение 12 часов, по возможности быстрее примите пропущенную дозу. Следующую дозу принимайте как обычно. Если прошло более 12 часов после пропущенной дозы, не принимайте ее. Следующую дозу принимайте как обычно. Если пропущено больше одной дозы, следует обратиться за рекомендациями к врачу. Ни в коем случае не принимайте двойную дозу для замены пропущенной. Рекомендуется вести запись приема доз варфарина.

Передозировка

Симптомы хронической интоксикации: кровотечение из десен, носовое кровотечение, чрезмерное менструальное кровотечение, сильное или длительное кровотечение при мелких поверхностных повреждениях, кровоизлияния в кожу, наличие крови в моче или кале, а также другие признаки кровотечения.

Лечение: в случае, если протромбиновое время составляет более чем 5% и нет других возможных источников кровотечения (нефроуролитаз и другие), коррекции режима дозирования не требуется. При незначительных кровотечениях необходимо снизить дозу препарата или прекратить лечение на короткий срок. В случае развития тяжелого кровотечения - витамин К до восстановления коагулянтной активности. При угрожающих кровотечениях - переливание концентратов факторов протромбинового комплекса или свежезамороженной плазмы, или цельной крови.

Меры предосторожности

Применение антикоагулянтов повышает риск развития кровотечений. Чтобы следить за состоянием свертывающей системы крови, в период лечения Варфарексом® следует регулярно посещать врача и проводить назначенные анализы.

При обращении к врачам, стоматологам или фармацевтам всегда сообщайте им, что Вы принимаете Варфарекс®.

Следует обратиться к врачу, если появляются нарушения пищеварения, сопровождающиеся диареей, поносом, лихорадкой.

Беременность в период лечения Варфарексом® весьма нежелательна, поэтому необходимо использовать эффективные методы ее предупреждения.

Будьте осторожны при обращении с острыми и опасными предметами, избегайте деятельности, связанной с риском ранения и последующего кровотечения.

В период лечения необходимо воздерживаться от употребления этанола (риск развития гипопротромбинемии).

Безопасность применения препарата у детей в клинических исследованиях изучена недостаточно.

Пациентам с непереносимостью лактозы следует иметь в виду, что одна таблетка Варфарекса® содержит 106-112 мг лактозы.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Не влияет на способность управлять транспортными средствами, механизмами.