Все указания, связанные с каждым компонентом в отдельности, относятся также и к фиксированной комбинации Амлесса®.

Периндоприл

Повышенная чувствительность/ангионевротический отек

Изредка сообщается о случаях ангионевротического отека лица, конечностей, губ, слизистых оболочек, языка, глотки и/или гортани у пациентов, проходивших лечение ингибиторами АПФ. Эти состояния могут развиться в любой момент терапии. В таких случаях следует немедленно прекратить прием препарата и установить соответствующий контроль состояния пациента до подтверждения полного исчезновения симптомов. В случаях, когда отек затрагивает только лицо и губы, его проявления обычно проходят без специального лечения, однако для облегчения симптомов можно применять антигистаминные препараты.

Ангионевротический отек, сопровождающийся отеком гортани, может привести к летальному исходу. Отек языка, голосовых связок или гортани может привести к обструкции дыхательных путей. В таком случае должна быть незамедлительно назначена экстренная терапия, которая может включать назначение адреналина и/или меры для обеспечения проходимости дыхательных путей. Пациент должен находиться под пристальным медицинским наблюдением до полного разрешения симптомов.

У пациентов с ангионевротическим отеком в анамнезе, который не связан с терапией ингибиторами АПФ, может быть повышен риск развития ангионевротического отека во время приема препаратов этой группы.

Известны редкие случаи развития ангиневротического отека кишечника на фоне терапии ингибиторами АПФ. Указанные явления следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики пациентов, получающих ингибиторы АПФ и поступающих с болью в животе (с или без тошноты и рвоты):

в некоторых случаях не было предшествующего ангионевротического отека лица, и уровни С1-эстеразы были нормальными. Ангионевротический отек был диагностирован с помощью КТ или УЗИ брюшной полости или во время операции и его симптомы исчезли после прекращения приема ингибитора АПФ.

Одновременное применение ингибиторов mTOR (например, сиролимуса, эверолимуса, темсиролимуса) может привести к повышенному риску отека Квинке (например, отеку дыхательных путей или языка с/без респираторных нарушений).

Ангиневротический отек кишечника должен быть включен в дифференциальную диагностику у пациентов с болью в животе, принимающих ингибиторы АПФ.

Анафилактоидные реакции во время ЛПНП-афереза

У пациентов, получавших ингибиторы АПФ при проведении ЛПНП-афереза с использованием сульфата декстрана, были отмечены редкие случаи развития угрожающих жизни анафилактоидных реакций. Наступление таких реакций можно предотвратить путем временного прекращения приема ингибиторов АПФ перед каждой процедурой афереза.

Анафилактоидные реакции при проведении десенсибилизации

Угрожающие жизни анафилактоидные реакции в редких случаях наступали у пациентов, получающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии (например, ядом перепончатокрылых насекомых). У этих пациентов наступление указанных реакций предотвращали путем временной отмены ингибитора АПФ перед каждой процедурой десенсибилизации, однако такие явления наступали вновь в случае повторного неосторожного приема препарата.

Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия

У пациентов, получающих ингибиторы АПФ, возможны случаи развития нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек в отсутствие других осложнений нейтропения встречается редко. Периндоприл с предельной осторожностью следует назначать пациентам с коллагенозами, применяющим иммуносупрессивное лечение, лечение аллопуринолом или прокаинамидом, особенно при уже существующих нарушениях почечной функции. У таких пациентов могут развиваться серьезные инфекции, которые в некоторых случаях не отвечают на интенсивную антибиотикотерапию. В случае назначения периндоприла рекомендовано периодически контролировать количество лейкоцитов; пациенты должны быть проинформированы о том, что при появлении каких-либо признаков инфекционного заболевания (боль в горле, лихорадка) необходимо немедленно обратиться к врачу.

Двойная блокада РААС

Двойная блокада РААС ассоциируется с повышенным риском развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушениями функции почек (включая острую почечную недостаточность) в сравнении с монотерапией. Следовательно, двойная блокада РААС с применением ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется.

В случаях, когда совместное применение абсолютно показано, необходимо тщательное наблюдение специалиста и обязательный мониторинг функции почек, водно-электролитного баланса и АД.

Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II не следует назначать одновременно пациентам с диабетической нефропатией.

Артериальная гипотензия

Ингибиторы АПФ могут вызывать снижение АД. Симптоматическая гипотензия в редких случаях может возникнуть у пациентов с неосложненной гипертензией и более вероятна у лиц со сниженным ОЦК, например, вследствие приема диуретиков, диализа, диареи или рвоты, находящихся на диете с ограниченным употреблением соли или страдающих тяжелой ренин-зависимой гипертензией. У пациентов группы риска во время приема препарата Амлесса® необходимо контролировать АД, функцию почек и содержание калия в сыворотке.

Те же меры предосторожности относятся к пациентам с ИБС или цереброваскулярной болезнью, у которых резкое снижение АД может привести к развитию инфаркта миокарда или нарушению мозгового кровообращения.

В случае развития гипотензии пациента необходимо поместить в положение лежа на спине с приподнятыми ногами и при необходимости ввести в/в раствор натрия хлорида 9 мг/мл (0.9%). Преходящая гипотензия не является противопоказанием для дальнейшей терапии, которая может быть продолжена после восстановления АД вследствие увеличения ОЦК.

Стеноз аорты и митрального клапана/гипертрофическая кардиомиопатия

Как и другие ингибиторы АПФ, периндоприл следует с осторожностью назначать пациентам со стенозом митрального клапана и обструкцией выносящего тракта левого желудочка, например, при стенозе аорты или гипертрофической кардиомиопатии.

Почечная недостаточность

При нарушении функции почек (КК<60 мл/мин) рекомендуется индивидуальный подбор дозы каждого из компонентов по отдельности. Обычное медицинское обследование таких пациентов должно включать регулярный контроль содержания калия и креатинина в сыворотке. У некоторых пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или стенозом почечной артерии единственной почки, принимавших ингибиторы АПФ, отмечалось обратимое после отмены препарата повышение сывороточных концентраций мочевины и креатинина. Такие изменения более вероятны у пациентов с почечной недостаточностью.

При реноваскулярной гипертензии также существует повышенный риск тяжелой гипотензии и почечной недостаточности.

У некоторых пациентов с гипертензией без очевидных признаков сосудистых повреждений почек, особенно при приеме периндоприла одновременно с диуретиком, отмечалось незначительное и преходящее повышение содержания мочевины и креатинина в сыворотке. Эти изменения чаще развиваются у пациентов с уже имеющейся почечной недостаточностью.

Нарушение функции печени

В редких случаях терапия ингибиторами АПФ сопровождалась синдромом, который начинался с холестатической желтухи, прогрессировал до фульминантного некроза печени и (иногда) заканчивался летальным исходом. Механизм этого синдрома неизвестен. Пациенты, получающие ингибиторы АПФ, у которых развивается желтуха или значительно повышается активность печеночных ферментов, должны прекратить прием ингибиторов АПФ и пройти тщательное медицинское обследование.

Этнические особенности

Ангионевротический отек во время терапии ингибиторами АПФ чаще возникает у темнокожих пациентов. Как и другие ингибиторы АПФ, периндоприл менее эффективен у людей негроидной расы, возможно, из-за того, что гипертензия в данной популяции пациентов часто протекает на фоне низкого содержания ренина.

Кашель

При терапии ингибиторами АПФ может развиться непродуктивный, персистирующий кашель, который проходит после отмены препарата. Кашель, вызванный приемом ингибиторов АПФ, следует учитывать при дифференциальной диагностике.

Хирургическое вмешательство/анестезия

При хирургическом вмешательстве или во время проведения анестезии препаратами, вызывающими гипотензию, Амлесса® может блокировать образование ангиотензина II вследствие компенсаторного высвобождения ренина. Рекомендуется за день до операции прекратить лечение. В случае развития гипотензии, предположительно по этому механизму, следует увеличить ОЦК.

Гиперкалиемия

У некоторых пациентов, проходивших лечение ингибиторами АПФ, включая периндоприл, отмечались случаи повышения содержания калия в сыворотке крови. Факторы риска гиперкалиемии включают почечную недостаточность, возраст >70 лет, сахарный диабет, некоторые сопутствующие состояния (дегидратация, острая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, метаболический ацидоз), одновременный прием калийсберегающих диуретиков (например, спиронолактон, эплеренон, триамтерен или амилорид), а также препаратов калия или калийсодержащих заменителей соли. К группе риска также относятся пациенты, принимающие другие препараты, способствующие повышению содержания калия в сыворотке крови (например, гепарин). Назначение препаратов калия, калийсберегающих диуретиков или заменителей соли на основе калия у лиц с нарушенной функцией почек может привести к существенному повышению содержания калия в сыворотке и, как следствие, к серьезным нарушениям сердечного ритма, иногда с летальным исходом. Если сопутствующее назначение вышеупомянутых средств считается необходимым, их прием должен проводиться при регулярном контроле содержания калия в сыворотке крови.

Пациенты с сахарным диабетом

При назначении ингибиторов АПФ пациентам с сахарным диабетом, получающим пероральные гипогликемические средства или инсулин, в течение первого месяца терапии необходимо регулярно контролировать концентрацию глюкозы в крови.

Амлодипин

Нарушение функции печени

Т1/2 амлодипина, как и всех других антагонистов кальция, увеличен у пациентов с нарушением функции печени. Поэтому амлодипин следует назначать с минимальной дозы и увеличивать ее с осторожностью. Минимальная доза и тщательный мониторинг может потребоваться у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью.

Сердечная недостаточность

У пациентов с сердечной недостаточностью лечение проводится с осторожностью.

В длительном, плацебо-контролируемом исследовании с участием пациентов с сердечной недостаточностью неишемической этиологии (III и IV функциональные классы по NYHA) прием амлодипина сопровождался увеличением частоты случаев отека легких, несмотря на отсутствие значимых различий по числу случаев ухудшения сердечной недостаточности по сравнению с плацебо. Блокаторы кальциевых каналов, включая амлодипин, следует с осторожностью назначать пациентам с застойной сердечной недостаточностью, т.к. они могут увеличить риск будущих сердечно-сосудистых осложнений и смертности.

Нарушения функции почек

Амлодипин может назначаться в обычных дозах. Изменения в концентрации амлодипина в плазме не коррелируют со степенью почечной недостаточности. Амлодипин не выводится при проведении диализа.

Пожилые пациенты

Увеличение дозы для данной группы должно проводиться с осторожностью.

Амлесса®

Совместное применение препарата с литием, калийсберегающими диуретиками или добавками калия не рекомендуется.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

Исследования по влиянию препарата на способность управлять транспортом или работать с техникой не проводились. При управлении транспортными средствами или работе с техническими устройствами необходимо учитывать возможность развития головокружения или утомления.